Accident de la route : bruxisme et indemnisation correcte des victimes

Nous vous présentons aujourd’hui une expertise relatant les symptômes, les troubles fonctionnels, et les dégâts  sur la denture d’une victime d’un accident grave de la  circulation. La  limitation de l’ouverture buccale, signe pathognomonique, consécutive à l’accident a été omise lors du certificat initial.

J’ai volontairement ajouté  quelques commentaires de manière à en faciliter la lecture.

Je soussigné Docteur Francis HARTMANN Professeur honoraire à la Faculté d’Odontologie de MARSEILLE, Habilité à diriger des recherches, Ancien Expert près la Cour d’ Appel d’ AIX-en-Provence, certifie avoir pratiqué, à sa demande, l’expertise de Monsieur P à 9 heures 30 le 6 mai 2003.

Monsieur P est né en 1975 à GIEN.

COMMEMORATIFS.

Monsieur P, élève en classe de terminale au moment des faits a été accidenté le 11juin 1993.

Il était passager avant droit d’une automobile dont le chauffeur a perdu le contrôle. la ceinture de sécurité était bouclée.

Il a été transporté dans le coma à l’hôpital de GIEN Il a repris connaissance lors de son admission dans le service .

Un bilan radiographique a été pratiqué aussitôt :

“ Radiographie du crâne : fracture fronto temporale “. Une plaie du crâne a été suturée.

Le lendemain, la victime a présenté des vomissements avec somnolence, accompagnés d’une limitation de l’ouverture buccale. Monsieur P a été transporté à l’hôpital de MONTARGIS pour examen tomodensitométrie cérébral.

Transporté dans le service de neurochirurgie dans l’hôpital de la Source, le docteur DO – C  décide d’intervenir pour vider l’hématome extra- dural.

Le 19 juin, l’accidenté a regagné son domicile sans traitement.

Lors de son retour à domicile, il a présenté une certaine difficulté à l’alimentation du fait d’ une limitation d’ ouverture de la bouche.

Monsieur P a du être traité pour sa limitation d’ouverture buccale. Cette  lésion due à son accident  a été progressivement atténuée par auto rééducation à l’aide d’une pince à linge.

Monsieur P.  est examiné à la demande de la compagnie d’assurance par le Docteur T  qui remet un rapport d’expertise en date du 25/10/93.

Il est également expertisé par le docteur T  en 94 et le rapport est remis  par ce dernier le 4/08/94. A cette occasion Monsieur P omet de signaler qu’il crispe les mâchoires dents serrées (bruxisme centré).

Après m’avoir adressé une lettre le 15 avril 2003 faisant état d’un bruxisme intense et de troubles divers, Monsieur P s’est rendu le 6 mai 2003 à 10 heures à mon domicile pour me demander mon avis sur son cas clinique en tant Ex expert près la Cour d’Appel d’Aix-en-Provence.

ETAT ACTUEL – DOLEANCES

Monsieur P  se plaint essentiellement de son bruxisme. L’aspect de ses incisives centrale et latérale droites, dès les premiers mots prononcés, confirme immédiatement, pour le spécialiste, le bien fondé de sa  plainte.

*1er point : Monsieur P.  présente un bruxisme excentré  (grincement ou grinding  des anglo- saxons).

* 2ème point : Monsieur P. à l’interrogatoire avoue crisper constamment les mâchoires dents serrées.

Il présente donc un double bruxisme centré, excentré (serrement ou clenching, grincement ou grinding).

La victime se plaint  notamment :

• – de douleur rétro-orbitaire.
• – de prurit dans la partie antérieure du conduit auditif      externe : C.A.E.
• – de douleurs cervicales et lombaires .
• – de nausées.
• – de phosphène.
• – de tachycardie à l’effort, accompagnés d’étourdissements.
• – d’irritation de la gorge, besoin d’éclaircir sa voix.
• – de sa cicatrice fronto-temporale.

 

DOCUMENTS

1)  – Compte rendu du service d’électroradiologie du Centre Hospitalier de l’ Agglomération Montargoise en date du 12/06/93 .

– Mise en évidence d’!une hyperdensité lenticulaire frontale droite de 2, 5 cm d’épaisseur , presque au dessus du toit de l’orbite (hématome extra dural).

Signes d’ engagement avec déplacement vers la gauche de la ligne médiane mais sans effacement des structures ventriculaires.

– Trait de fracture orbito-frontale débordant la limite postérieure de l’ hématome.

Possibilité de deuxième trait occipital gauche.

2) – Compte rendu du Docteur P en date du 26 juin 1993 :

“ Limitation de l’ouverture de la bouche, depuis le traumatisme, avec fracture du crâne et surtout hématome extra dural traité. Effective limitation  à l’ouverture de la bouche ou la subluxation physiologique ne s’ effectue pas normalement entre le côté droit et le côté gauche Simple problème musculaire ? On ne retrouve pas en effet de substratum osseux ou de l’espace articulaire expliquant cette anomalie.

L’incidence panoramique dentaire complémentaire retrouve la bonne symétrie d’ ensemble, la normale pneumatisation des cavités sinusiennes et l’absence de toute lésion apico-dentaire. “

3) Le 1er juillet, le neurochirurgien rédige un certificat médical initial

“(…) Un traumatisme crânien avec plaie fronto temporale droite.                                        Examen neurologique : conscient, obnubilé, pas de déficit neurologique évident, pupilles symétriques réactives.

Pas de lésion associée évidente.

Scanner : fracture fronto temporale droite et hématome extra dural frontal droit nécessitant une intervention chirurgicale en urgence.

L’incapacité temporaire totale est de dix jours sous réserve de complications ultérieures.

4)  Lettre du Docteur Robert H, stomatologiste : Il existe une zone fibreuse

5)  Rapport d’expertise du docteur A  T en date du 25 octobre

1993 réalisé à la demande de la compagnie d’ assurances.

6) Rapport d’ expertise du Docteur A n T  en date du 4/08 /94

7) Lettre de Monsieur C l P  en date du 12 /11 /2000 (pièce jointe).

8 ) Lettre de Madame P.S, ostéopathe du 30/12/02.

9) Lettre de Monsieur P au Pr F. H   du 15 avril 2003.

10) Tête d’homme de profil résumant les douleurs et troubles    associés constatés par l’expert.

11)  Probables troubles et douleurs engendrés par le dysfonctionnement de l’ articulation temporo-mandibulaire.

12 ) Photographies en couleur objectivant le bruxisme ( pièces jointes).

13) Les dysfonctions cranio-mandibulaires par Francis HARTMANN Gérard CUCCHI Ed : Springer- Verlag  ( pièce jointe )

 

CLINIQUE

Inspection.

– Une cicatrice droite fronto-temporale  au niveau du visage , une alopécie plus marquée au niveau de la cicatrice.

– Une usure des dents antérieures (abrasées jusqu’à la racine):

11 +++ , 21+++,  32++, 41++, 42++.

L’ensemble de la denture semble “diminuée de hauteur “ par le grincement.

– Une limitation de l’ouverture buccale = 29 mm (normalité =40mm) accompagnée d’ une très légère déviation ;

Palpation : tension de ptérygoidiens médiaux et latéraux .

Auscultation

Claquement accompagné de crissement au niveau de l’articulation temporo mandibulaire

*Monsieur P. réitérant ses questions à propos du rapport éventuel de  ces différents troubles (douleurs et troubles associés : nausée, étourdissement, essoufflement etc…) avec son accident de circulation, nous lui répondons que seul un traitement d’épreuve du bruxisme, portant sur plusieurs mois, traitement qu’il n’a jamais reçu pourra répondre éventuellement à ses questions.

Pour ce faire nous conseillons à monsieur P  de consulter le Professeur N qui m’adresse ce patient pour expertise afin que ce dernier entreprenne un traitement en vue de faire cesser, sinon diminuer le bruxisme excentré et surtout de faire cesser la crispation des mâchoires dents serrées responsable éventuelle de ses douleurs et troubles associés (bruxisme centré).

Le 13 mai  le Pr N  a prescrit à Monsieur P de mettre en oeuvre dans un premier temps la technique Hartmann-Bratzlavzki.

Principe : La stimulation mécanique du nerf facial (VII)  inhibe l’activité  motrice du nerf trijumeau .(V)

Application pratique : Le pincement des lèvres sollicite le nerf facial (VII ème paire crânienne), lequel inhibe totalement l’activité des muscles masticateurs élévateurs. Ces derniers muscles étant responsables de la crispation des mâchoires dents serrées.

En résumé, si l’on pince convenablement les lèvres il est impossible de crisper les mâchoires dents serrées.

De plus, dans un second temps, le 2 juin 2003,  le Pr N.  a posé sur la mandibule de Monsieur P une gouttiére d’inocclusion.

L’ amélioration des différents symptômes a commencé par la mise en activité constante du pincement de lèvres . La pose d’ une gouttière d’inocclusion l’a parachevée.

RESULTATS

Sans autre traitement que la lutte contre le bruxisme (rappel : application méticuleuse obsessionnelle de la technique Hartmann-Bratzlavski), par les méthodes précitées entre le 13 mai 2003 et le 23 août  2003 Monsieur P nous signale dans son rapport de synthèse du 23 août :

• – Douleur rétro-orbitaire nettement diminuée .
• – Les démangeaisons dans les oreilles ont disparu
• – Les nausées incoercibles lorsqu’il était passager dans une voiture ont également disparu.
• – L’essoufflement, accompagné de vertiges et de phosphènes à  l’effort, qui entravait toute activité sportive a disparu.

 

DISCUSSION  

Le certificat initial du 1er juillet  du docteur DO – C ne signale pas la limitation de l’ouverture de la bouche objectivée le 29 juin par la radiographie, réalisée par le docteur P,  des articulations temporo-mandibulaires, bouche ouverte, bouche fermée.

En effet lors d’un traumatisme qui peut retentir sur les maxillaires et l’articulation temporo-mandibulaire (violence du choc),  la limitation de l’ouverture buccale peut survenir . C’est un signe très important d’atteinte du complexe dents, maxillaires, articulations temporo- mandibulaires. A.T.M.

Un bruxisme réactionnel est pratiquement la règle.

Il est le plus souvent de type bruxisme centré. Etant donné la violence du choc l’apparition d’un bruxisme polymodal n’a rien de surprenant.

Il faut noter que  le patient, en général, n’a pas conscience après un accident de ce type de parafonction.  Le plus souvent  les spécialistes la  dépistent par le biais de l’interrogatoire. Monsieur P a pris conscience de son bruxisme (à type de grincement) par le biais de l’usure de ses dents.

Il attribuait l’ensemble de ses troubles à son bruxisme excentré.

C’est ainsi que nous avons fait prendre conscience à Monsieur P qu il crispait, à son insu, les mâchoires dents serrées (bruxisme centré). La bibliographie internationale spécialisée reconnait la survenue quasi systématique du bruxisme centré au détours de traumatismes maxillo-faciaux.

Cette parafonction est susceptible d’induire et d’entretenir divers symptômes qui, dans une première approche, ne semblent avoir aucun rapport avec le complexe temporo-mandibulaire.

On connait depuis les travaux effectués au sein du Laboratoire de Neurobiologie du CNRS de MARSEILLE  et par le biais de publications  nationales et internationales une propriété méconnue des  dents des mammifères :

* L’électrophysiologie a  mis en évidence au niveau des dents :

• –  des fibres à vocation algogène (douloureuse), connues par tous.
• –  des fibres à vocation tactile.

 

* La neuro-anatomie a démontré que les fibres trigéminales, donc celles des dents, peuvent se  projeter dans des territoires riches et variés comme l’hypothalamus, le cervelet, le noyau du tractus solitaire, l’area postrema : centre des nausées et du vomissement .

* Ce sont ces récepteurs tactiles, méconnus hélas, des cliniciens, qui sont mis en jeu lors de la crispation des mâchoires dents serrées. Elles peuvent sur stimuler certains territoires de projection et créer d’importants désordres lorsque la stimulation est intense et continue.

Cette entité est décrite par les auteurs anglo-saxons sous le terme de Cranio-Mandibular Disorders  que l’on traduit par “Dysfonctions cranio-mandibulaires“. L’arrêt de l’action du bruxisme centré sur l’area  postrema (centre des nausées et des vomissements),  par le biais de l’interruption des crispations des mâchoires dents serrées a débarrassé complètement Monsieur P de ses nausées lorsqu’il était passager dans une voiture.

Autre fait : le Conduit Auditif Externe (C.A.E.) est innervé dans sa partie antérieure par le nerf auriculo-temporal  branche du nerf mandibulaire. Ce nerf peut être anormalement recruté pendant la sur-stimulation des récepteurs dentaires à vocation tactile, lors des épisodes de crispation des mâchoires, dents serrées = bruxisme centré. L’arrêt de la sur-stimulation  dentaire a fait disparaitre le prurit, comme il a débarrassé  Monsieur P de ses épisodes de nausées lorsqu’il était passager en voiture.

*Le problème de la récupération sportive de la victime peut être expliquée par la neuro-anatomie.

Cette dernière nous apprend que les fibres trigéminales (donc, les récepteurs tactiles dentaires) projettent au niveau du Noyau du Tractus Solitaire.

A ce niveau, projettent également les récepteurs tactiles  sur le nerf vague (X), nerf cardio-modérateur. Elles ont une action inhibitrice sur ce centre, entrainant par là une tachycardie. Cette dernière s’est éteinte par le biais du pincement de lèvres et de la gouttière d’inocclusion.

Sans autre traitement !

* Nous avons volontairement souligné les raisons neuro-anatomiques et neurophysiologiques explicitant ces améliorations, car nous savons, par expérience, que dans les pays latins l’implication des dents prête toujours à sourire.

Le serrement de dents induirait une tachycardie ? soyons sérieux !

Sur un plan, plus direct, il apparait que la limitation de l’ouverture buccale est survenue à la suite de l’ accident. il est regrettable , rappelons le encore une fois, que cette limitation objectivée le 29 juin par la radiographie du Dr P ne figure pas dans le certificat initial établi en date du 1er juillet.

Cette omission ne doit pas léser Monsieur P.

En effet un bruxisme réactionnel est le plus souvent associé aux lésions du complexe dento-temporo-mandibulaire lors d’un accident de la circulation.

La lésion réflexe en l’occurence, mise en évidence le 29 juin avant le certificat initial consistait en une limitation de l’ouverture buccale associée à un bruxisme centré et excentré. Celle-ci correspondait à une contracture réflexe des muscles élévateurs (masseters, ptérygoidiens médials, temporaux), associée à un bruxisme polymodal (grincement et serrement).

Le bruxisme excentré responsable de l’usure des dents de Monsieur P  est, selon nous en relation directe et certaine avec le traumatisme maxillo-facial survenu lors de l’accident du mois de juin 1993 ayant entrainé un hématome  extra-dural et traité avec succès  par le docteur DO C.

Ce traumatisme maxillo-facial a déclenché, par voie réflexe, une limitation de l’ouverture buccale accompagnée d’un bruxisme centré (serrement) et un bruxisme excentré (grincement).

En dix ans le bruxisme excentré a induit l’usure très importante des dents de Monsieur P.

Le traitement du Pr. N. a réglé dans l’ensemble les douleurs et les troubles divers induit par le bruxisme centré, également induit de manière réflexe par l’accident du 11juin 1993.

Ces conséquences avec les troubles divers sont  résumés sur la tête d’homme (de profil : annexe 10).

Ce bruxisme délétère pour la denture de la victime est en relation directe et certaine avec l’accident.

Une réhabilitation orale de la denture de Monsieur P devra être envisagée.

Une entente peut être éventuellement trouvée avec la compagnie d’assurances du chauffeur du véhicule qui conduisait celui-ci le jour de l’accident.

En cas d’échec, le recours en justice, selon nous, s’impose pour que Monsieur P puisse faire valoir l’ensemble de ses droits.

PS : La page 167 de l’ ouvrage de Francis HARTMANN et de Gérard CUCCHI “Les Dysfonctions Cranio-Mandibulaires “ Edition Springer- Verlag  illustre les connexions existant entre l’ area postrema : centre du vomissement, le nerf vague (X) et les fibres  dentaires.

La justice a reconnu le bien fondé du recours de la victime qu’elle a  justement  indemnisée.

En particulier, le paiement intégral de la réhabilitation se la bouche de la victime, par le biais de  bridges maxillaire et mandibulaire. Vingt huit ans après cet accident  de la circulation et  dix huit ans après la présente expertise la victime exposera dans ce site son état actuel.